Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ganz herzlichen Dank, dass Sie sich für das Projekt moma – modules on migraine activity – interessieren.

Das moma-Konzept – seine Idee, seine Ziele, seine Grundlagen

Ziel des durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geförderten Projektes moma ist es, zu evaluieren, ob bei Kindern mit Migräne im Alter von 6 bis 11 Jahren eine reguläre Versorgung durch Sie, die vertragsärztlich tätigen Kinder- und Jugendärzt*innen (Praxis), oder eine frühzeitige interdisziplinäre, multimodale Therapie an speziell geschulten Sozialpädiatrischen Zentren (Praxis+SPZ) bezüglich der Reduktion der Kopfschmerzfrequenz effektiver ist.
Die für das moma Projekt entwickelte multimodale Frühintervention bei Kindern mit Migräne im SPZ basiert auf dem bio-psycho-sozialen Modell (siehe auch moma-Grundlagen).
Eine für die Behandlung von jungen Kindern innovative, im moma Projekt intensiv adressierte Schnittstelle zwischen Biologie, Psyche und Lebensstil stellt die Nacken- und Schultermuskulatur dar. Psychischer Stress und mangelnde Bewegung können zu muskulären Verspannungen führen. Muskuläre Verspannungen führen über die Zeit zu schmerzhaften, sogenannten myofaszialen Triggerpunkten. Verspannung und myofasziale Triggerpunkte begleiten Migräne-Attacken und/oder können diese bei Kindern auslösen [1].
Bei der moma SPZ-Intervention wird in der multimodalen Therapie eine gezielte physiotherapeutische Behandlung mittels Triggerpunktdiagnostik und –therapie, Faszientherapie und (Eigen-) Massagetechniken sowie eine psychologische Intervention mit behavioural-kognitiven Methoden eingesetzt, um die Selbstwahrnehmung und Selbstwirksamkeit des Kindes zu erhöhen, den Umgang des Kindes mit seiner Migräne zu verbessern und die Kopfschmerzfrequenz zu reduzieren.

moma Projektinformation:

moma - Zielgruppe

Einschlusskriterien:

  • Kinder, die BARMER versichert sind, im Alter von 6 bis 11 Jahren
  • Diagnose: Migräne (ICD-10 G43.x) unter Verwendung der Kinder-adaptierten ICHD-3-Kriterien für Migräne ohne Aura, Migräne mit Aura oder chronische Migräne, auch als Mischtyp in Kombination mit Spannungskopfschmerz (G44.2).
  • Anamnestisch Migräne seit mindestens 3 Monaten und mindestens 3 Kopfschmerztage in den letzten 3 Monaten

Ausschlusskriterien:

  • Intelligenzminderung (IQ<70)
  • Schwere körperliche oder psychische, akute oder chronische Erkrankung, außer primäre Kopfschmerzen
  • Familiäre Hemiplegische Migräne (Orphacode 569)

moma - Zeitplan

Patientenrekrutierung durch die Kinder- und Jugendärzt*innen: 01.09.2019 – 01.10.2020
Schulung der SPZ: 01.09.2019 – 01.01.2020
Früh-Intervention in den SPZ (Praxis+SPZ, jeweils Interventionsbeginn): 01.12.2019 – 01.01.2021

moma - Projektablauf

In der folgenden Abbildung zusammengefasst: 

Pfeile markieren die Vorstellungen bei niedergelassenen Kinderärzt*innen. Während der Interventionsphase finden in der Gruppe Praxis + SPZ zusätzlich 3 Termine im SPZ statt.

moma - Projektbeschreibung

Für das Projekt moma wurde eine multimodale Frühintervention für Kinder im Alter von 6 bis 11 Jahren mit Migräne entwickelt. Diese hat das Ziel, die Kopfschmerzfrequenz zu senken, die Einschränkungen der Kinder durch Migräne zu reduzieren, eine Chronifizierung der Migräne zu vermeiden und die Lebensqualität der Kinder zu verbessern. Diese Frühintervention im SPZ soll mit der regulären Therapie in der kinder- und jugendärztlichen Praxis verglichen werden (Vergleich Praxis zu Praxis+SPZ).
Für das Projekt moma wurden alle 156 SPZ Deutschlands (laut Homepage DGSPJ, Stand 04.06.2018) in die Interventionsgruppe oder die Kontrollgruppe randomisiert. Das Projekt besteht für jedes teilnehmende Kind aus drei Phasen

  1. Die Baseline-Phase (3 Monate, zwischen Einschluss durch die vertragsärztlich tätige Kinder- und Jugendärzt*innen und Beginn der Interventions-Phase),
  2. Die Interventions-Phase (3 Monate, 3 Besuche im SPZ mit standardisierter Frühintervention oder alleinige Behandlung durch die vertragsärztlich tätige Kinder- und Jugendärzt*innen) und
  3. Die Follow-up-Phase (3 Monate Nachbeobachtung durch die vertragsärztlich tätige Kinder- und Jugendärzt*innen).
Sie, die vertragsärztlich tätigen Kinder- und Jugendärzt*innen als Primärversorger, stellen bei den Kindern anhand ihrer klinischen Einschätzung und der zur Verfügung gestellten Migräne-Checkliste des moma Projektes die Diagnose Migräne (basierend auf den international gültigen Diagnosekriterien – International Classification of Headache Disorders, ICHD 3).
Eltern von Kindern im Alter von 6 bis 11 Jahren mit Migräne, die bei der BARMER Krankenkasse versichert sind und am Projekt teilnehmen wollen, werden von Ihnen bei der Erstvorstellung am Projekt registriert und erhalten ihren Zugangscode zur moma-Eltern-App.
Mithilfe der moma-Eltern-App führen die Eltern ein Kopfschmerztagebuch für ihr Kind und beantworten weitere Fragen zu Alltagsfunktionen und Lebensqualität des Kindes (PedMIDAS und KidKindl), zur Medikation und zu möglichen Kopfschmerz-Auslösern zu drei Zeitpunkten: (1) am Ende der Baseline-Phase, (2) am Ende der Interventions-Phase und (3) nach der Nachbeobachtungs-Phase.
Die Frühintervention moma-SPZ besteht aus ärztlichen, psychologischen und physiotherapeutischen Modulen und wird während insgesamt 3 Besuchen in einem SPZ durchgeführt. Die teilnehmenden SPZ werden vorab vom moma-Studienteam bezüglich der standardisierten Intervention persönlich geschult und erhalten ein moma-Manual mit konkreter Beschreibung der verschiedenen Interventions-Module.
Wurde das in Ihrem Einzugsgebiet liegende SPZ zur Interventionsgruppe randomisiert, können Sie die von Ihnen mit Migräne diagnostizierten Patienten zur interdisziplinären, multimodalen Behandlung in dieses SPZ überweisen (Gruppe Praxis+SPZ). Wurde das SPZ nicht für die SPZ-Interventionsgruppe randomisiert, erhalten die Kinder eine Betreuung bei Ihnen nach dem regulären Therapiestandard der vertragsärztlich tätigen Kinder- und Jugendärzt*innen (Gruppe Praxis). Die in die Interventionsgruppe randomisierten SPZ finden Sie im nächsten Menüpunkt (siehe unten).
Um die Beeinträchtigung des Kindes mit Migräne genauer einzuordnen, wurde basierend auf dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell eine intuitiv zu handhabende „Complexity Signature“ entwickelt. Diese wird Ihnen, den Kinder- und Jugendärzt*innen, elektronisch zur Verfügung gestellt mit der Bitte, diese nach Diagnosestellung (vor der Baseline-Phase) auszufüllen.
Nach der Baseline- und nach der Interventionsphase wird die „Complexity Signature“ durch die jeweiligen BehandlerInnen (Sie die Kinder- und Jugendärzt*innen in der Praxis oder die SPZ in der Gruppe Praxis+SPZ) und am Ende der Follow-up-Phase bei beiden Interventionsgruppen durch Sie ausgefüllt werden.

Welche Vorteile hat das Projekt moma für Sie?

Während der gesamten Studienzeit haben Sie als Kinder- und Jugendärzt*innen Zugang zu den App-Einträgen der Eltern der durch Sie betreuten Kinder. Eine anschauliche Zusammenfassung des Verlaufs der Migränefrequenz und –stärke in Form eines moma-Migräne-Reports steht Ihnen jederzeit nach Login auf der Projektwebseite zur Verfügung. All diese in praktischer Form visualisierten elektronischen Patienten-Daten können von Ihnen für die Betreuung des Kindes genutzt werden. Außerdem bekommen Sie, wenn Sie als Kinder- und Jugendärzt*innen am moma Projekt teilnehmen, zusätzlich zu Ihrer Praxis-Pauschale allein für die Prüfung, ob ein Kind in moma eingeschlossen werden könnte 20,-€ und für jeden Besuch bei Ihnen im Rahmen des Projektes weitere 20,-€, sodass Sie im Endeffekt eine Aufwandsentschädigung von 100,- Euro über die BARMER Ersatzkasse erhalten.
Die Angaben der Eltern, Kinder- und Jugendärzt*innen und SPZ-Mitarbeiter*innen werden elektronisch an die moma Projektzentrale der Ludwig-Maximilians-Universität München übermittelt und dort ausgewertet.

moma - Teilnehmende SPZ

Eine Übersicht der teilnehmenden SPZ finden Sie hier.

moma - Grundlagen

Ca. 9% aller Gymnasiasten im Alter von 15 bis 16 Jahren leiden laut unserer Münchner Kopfschmerz- Studie (n = 1445) an einer „reinen“ Migräne und zusätzlich 32% am Mischtyp von Migräne und Spannungskopfschmerzen, der für Kinder und Jugendliche sehr typisch ist [1].
Manifestieren kann sich die Migräne aber schon in deutlich jüngerem Lebensalter. So zeigt sich bei 6 bis 11jährigen Kindern in den Krankenkassendaten der BARMER eine Prävalenz der Migräne von 1,3%.
Kinder und Jugendliche mit Migräne sind in ihren Alltagsaktivitäten und in ihrer Lebensqualität deutlich eingeschränkt [2], so dass die Migräne als Erkrankung wirklich ernst zu nehmen ist. Insbesondere auch, weil bei 60% der Kinder mit Migräne, die Erkrankung während der Pubertät und bis ins Erwachsenenalter persistiert [3].
Um die Migräne frühzeitig zu behandeln und damit möglichst einer Chronifizierung und einer deutlichen langfristigen Lebensqualitätsminderung vorzubeugen, fokussiert sich unser Projekt moma auf die „jungen Schulkinder“ im Alter von 6 bis 11 Jahren mit Migräne.
Die für die SPZ entwickelte interdisziplinäre multimodale Frühintervention im Projekt moma basiert auf dem bio-psycho-sozialen Modell der Migräne. Dieses Modell beinhaltet die Komponenten Biologie, Psyche und soziale Einflüsse und deren Assoziation mit Migräne.
Diese Komponenten sind mit dem richtigen Verständnis natürlich nicht getrennt voneinander zu betrachten, sondern sie überschneiden sich und beeinflussen und bedingen sich wechselseitig.
Im Folgenden möchten wir Ihnen gerne die Komponenten des bio-psycho-sozialen Modells der Migräne noch ein Stück näher bringen:

Bio:

Die Pathophysiologie der Migräne ist weit davon entfernt, vollständig aufgeklärt zu sein. Speziell die Besonderheiten der Migräne im Kindes- und Jugendalter sind weitestgehend unerforscht.
Für die Schmerzempfindung an sich ist wichtig zu wissen, dass arterielle Gefäße (der Pia, Arachnoidea und Dura), die Sinus der Dura mater und die großen intrazerebralen Arterien die einzigen intrakraniellen Strukturen sind, die nozizeptive (Schmerz-)Fasern enthalten [4].
Die derzeit diskutierten Modelle der Migräne-Entstehung haben wir im Folgenden für Sie zusammengefasst [1, 4-9] (s.a. Abb. 1):
  1. Trigemino-vaskulärer Komplex:
    Früher ging man davon aus, dass eine cerebrale Hypo- und Hyperperfusion durch eine Vasodilatation intra- und extrakranieller Gefäße die Migräne-Attacken verursacht. Mittlerweile weiß man, dass eine alleinige Vasodilatation keine Migräne-Attacken auslöst, sondern dass vasoaktive Substanzen wie calcitonin gene related peptide (CGRP) eine neurogene Entzündung inklusive Vasodilatation bewirken und damit zu Migräne-Kopfschmerzen beitragen.
  2. Trigemino-duraler Komplex:
    Vasoaktive Substanzen (wie das calcitonin gene related peptide) sind in afferenten perivaskulären Fasern enthalten, die aus dem Ganglion trigeminale stammen, die Dura mater erreichen und dort zu einer Vasodilatation, Plasmaextravasation und Mastzelldegranulation (neurogene Entzündung) führen. Die Dura, als nozizeptive Struktur, wird zusätzlich über die Spinalganglien der C1 bis C3 Segmente innerviert.
  3. Trigemino-cervikaler Komplex:
    Nozizeptive Afferenzen aus den Hals-, Nacken- und Schultermuskeln gelangen über die zervikalen Spinalwurzeln (C1-C3) zum spinalen Trigeminuskern und innervieren vom Hirnstamm über hypothalamische und thalamische Kerne mittels afferenter Bahnen den somatosensorischen und insulären Kortex sowie die Dura. Umgekehrt ziehen sensorische Äste des Nervus trigeminus (C3) durch Schädelnähte und innervieren das Periost sowie Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur. Klinisches Korrelat zum trigemino-cervicalen Komplex ist auch die (aus Selbstbeurteilungs-Fragebogenerhebungen resultierende) Assoziation von Schulter-Nacken-Schmerzen und Migräne: Jugendliche mit Nackenschmerzen haben ein um den Faktor 2,39 erhöhtes Risiko (Odds-ratio OR 2,39) für Migräne [1]. Bei der chronischen Migräne (mind. 15 Kopfschmerztage/Monat) steigt dieses Risiko auf 7,27 (OR 7,27) [9].
  4. Cortical spreading depression:
    Unter der erstmals von Leão postulierten Cortical Spreading Depression (CSD) [7] versteht man eine starke Depolarisationswelle, die sich über den cerebralen Kortex ausbreitet und nachfolgend zu einer Suppression der cortikalen Erregbarkeit führt. Diese cortical spreading depression verursacht zu Beginn einer Migräne-Attacke die (bei Kindern weniger häufige) Aura und aktiviert Neurone des Ganglion trigeminale und des spinalen Trigeminuskerns, die wiederum Afferenzen zur Dura mater haben.
  5. Deszendierende (Top-Down) Inhibition:
    Absteigende kortikale Bahnen aus somatotopischen Inselregionen und dem primär somatosensorischen Kortex enden im trigemino-cervikalen Komplex und bewirken eine Hemmung der Schmerzwahrnehmung. Es wird vermutet, dass dieser Top-Down-Mechanismus bei Kindern mit Migräne gestört ist.

Abb. 1: Trigeminale Ganglien und Nervenbahnen in Diener, HC und Gaul C. Kopfschmerzen. Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie. Stuttgart, New York: Thieme, 2016. S.69.
Biologie-moma:
Im moma Projekt basiert die strukturierte multimodale Frühintervention auf dem trigemino-cervicalen Komplex als vorrangig adressiertes pathophysiologisches Konzept. Die in der Frühintervention enthaltene ärztliche und physiotherapeutische „Hands-on“ Behandlung der Schulter-Nacken-Muskulatur hat gegenüber anderen Behandlungen den Vorteil eines innovativen, nicht-invasiven, nicht-medikamentösen Therapieansatzes der Migräne bei Kindern [10, 11].

Psycho:

Psychische Merkmale von Menschen mit Migräne:
Kinder mit Migräne verhalten sich oft übermäßig verantwortungsbewusst [12] und versuchen, es allen Bezugspersonen in ihrer Umwelt recht zu machen. Sie versuchen außerdem hartnäckig, auch schwere oder unlösbare Aufgaben zu lösen [13]. Erwachsene mit Migräne reagieren bei repetitiven auditiven Stimuli nicht mit Habituation (Gewöhnung), sondern eher mit einer gesteigerten (elektrophysiologischen) Erregung [14]. Bei Kindern mit Migräne wird eine eher reduzierte Fähigkeit, eigene Gefühle und Emotionen wahrzunehmen und zu beschreiben sowie diese auf psychologischer Ebene zu bewältigen, beschrieben [15]. Die Patienten selbst weisen eher eine Tendenz auf, diese Schwäche ebenso wie generelle Schwierigkeiten, Spannungen und insbesondere ablehnende Gefühle sowie negative Emotionen zu leugnen [15]. Migräne an sich birgt im lebenslangen Krankheitsverlauf ein erhöhtes Risiko für Komorbiditäten wie Angststörung, Schlafstörung, Depression und Somatisierungsverhalten [16, 17].
Pathophysiologische Hypothesen zum Zusammenhang von Psyche und Migräne:
Emotionen und Schmerzwahrnehmung sind stark miteinander assoziiert: Emotionen werden im limbischen System verarbeitet. Den größten Anteil an der Verarbeitung und Verknüpfung trägt die Amygdala. Sie verbindet auch Erinnerungen mit Emotionen und bestimmt somit, wie gut diese gespeichert werden. Die Erinnerungen werden im Hippocampus generiert, der für die Übertragung vom Kurz- ins Langzeitgedächtnis zuständig ist. Hypothalamus (u.a. verantwortlich für die Regulation von Durst, Hunger und Stimmung), Basalganglien (Belohnungsverarbeitung, Bildung von Gewohnheiten, Bewegung und Lernen) und Thalamus (als Steuerzentrale) zählen ebenso dazu.
Im medialen Thalamusbereich sowie in der Formatio reticularis des Mittelhirns enden Schmerzfasern, die das mediale Schmerzsystem bilden. Dieses steht in Verbindung mit dem Hypothalamus und dem limbischen System und dient vor allem der emotionalen Verarbeitung von Schmerzreizen [18]. Durch die Verbindungen zwischen somatosensorischen und emotional-affektiven Komponenten verwundert es nicht, dass 80% der (erwachsenen) Migränepatienten emotionalen Stress als Trigger angeben [19].
Psychologie-moma:
Im Projekt moma sollen anhand von Konzepten der klinischen Psychologie, Neuropsychologie und Verhaltenstherapie die behandelten Kinder in Stressmanagement, Coping-Strategien und Entspannungsverfahren geschult werden. Ziele sind auf psychologischer Ebene in erster Linie die Optimierung des Umgangs mit Kopfschmerzen und die Steigerung der Lebensqualität sowie konsekutiv die Reduktion der Kopfschmerzfrequenz und –stärke.

Sozial:

Lebensstilfaktoren:
Lebensstilfaktoren beeinflussen Migräne im Kindesalter signifikant. So zeigte sich in unseren epidemiologischen Studien, dass wenig tägliche Freizeit (OR 1,3), nicht zur Erholung ausreichende Freizeit (OR 1,4) sowie Überforderung in der Schule (OR 1,8), Mangel an sozialer Anerkennung (OR 2,9) und chronische Besorgnis (OR 1,7) Risikofaktoren für Kopfschmerzen bei Gymnasiasten sind. Das Auslassen von Mahlzeiten (OR 2,2), übermäßiger Alkoholkonsum (OR 2,0) und übermäßiger Koffeinkonsum (OR 2,0) sowie Rauchen (OR 1,8) und mangelnde körperliche Aktivität (OR 2,0) sind ebenfalls mit Kopfschmerzen assoziiert [1]. Auch wenn diese Faktoren (noch) keine Rolle für junge Schulkinder spielen, beraten Sie zu einem gesunden Lebensrhythmus, bei dem vor allem auch auf ausreichenden Schlaf geachtet wird.
Social pain:
Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT-) Studien haben gezeigt, dass soziale Ausgrenzung („sozialer Schmerz“) zur Aktivierung des anterioren Gyrus cinguli und der Insula führt. Eben diese kortikalen Strukturen werden auch bei körperlichem Schmerz aktiviert [20]. Im Gehirn von Erwachsenen wird daraufhin ein Teil des präfrontalen Kortex stimuliert, der sowohl für die Schmerzregulation als auch für die Unterdrückung unangenehmer Gefühle zuständig ist. Der Erwachsene ist damit in der Lage, seine Gefühle, die durch den sozialen Schmerz hervorgerufen wurden, rational „sofort“ zu relativieren. Im Gehirn des Kindes funktioniert diese Regulation reifungsbedingt noch nicht [21]. Das Kind ist somit anfälliger für „sozialen Schmerz“. Eine Assoziation von „sozialem Schmerz“ mit Migräne-Schmerzen erscheint uns aus unserer klinischen Beobachtung und Münchner Untersuchung plausibel, wurde bisher aber nicht genauer wissenschaftlich evaluiert.
Wechselwirkung Migräne und soziales Umfeld:
Migräne bei Kindern kann viele soziale Funktionsbereiche im Alltag beeinträchtigen. So resultieren z.B. häufig Schulverweigerung, Verlust von Freunden und soziale Probleme [22]. Umgekehrt birgt Stress, der selbstverständlich häufig psychosoziale Ursachen hat (Konflikte in der Familie, mit Freunden, Mobbing etc.), ein deutlich erhöhtes Risiko für Migräne.
Soziale Faktoren – moma:
Eine Therapie von Kindern mit Migräne kann nur effektiv und langfristig funktionieren, wenn die individuellen psychosozialen Einflussfaktoren eruiert, besprochen und reflektiert werden. Aus psychologischer Sicht sind dabei folgende Therapieelemente wichtig und werden in der moma-Frühintervention berücksichtigt: Motivationsaufbau des Kindes und der Eltern, Erweiterung des Bewältigungsrepertoires, Intensivierung sozialer Aspekte und Aufbau neuer „Lebensperspektiven“. Dabei sollen Stärken hervorgehoben, aktive Strategien entwickelt, der Aufmerksamkeitsfokus vom Schmerz abgelenkt, altersentsprechende Alltagsfunktionen wieder aufgebaut und die Teilnahme an Alltags-Aktivitäten gefördert werden [23].
Durch entsprechende (Psycho-)Edukation des Kindes und der Eltern lassen sich auch Veränderungen der Lebensstilfaktoren, die die Migräne beeinflussen, perspektivisch in den Alltag integrieren.
Im Rahmen der Studie wollen wir weder dramatisieren noch ignorieren. Wir wollen mit innovativen Ideen die Balance zwischen Fokussierung und Ablenkung bei Migräne klinisch besser herausarbeiten und neue frühe Wege zur Behandlung der „Volkskrankheit Migräne“ aufzeigen.

Literatur

1. Blaschek A, Decke S, Albers L, Schroeder AS, Lehmann S, Straube A, Landgraf MN, Heinen F, von Kries R. Self-reported neck pain is associated with migraine but not with tension-type headache in adolescents. Cephalalgia 2014; 34:895-903.
2. Albers L, Straube A, Landgraf MN, Filippopulos F, Heinen F, von Kries R. Migraine and tension type headache in adolescents at grammar school in Germany – burden of disease and health care utilization. J Headache Pain 2015;16:534.
3. Bigal ME, Lipton R. Migraine at all ages (2006), Curr Pain Headache Rep (10).
4. Dodick D. Migraine. Lancet2018;391:1315-30.
5. Gaul C, Diener HC. Kopfschmerzen. Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie. Thieme Stuttgart 2016;67-74.
6. Charles A. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol2018;17:174-82.
7. Leão AA, Spreading depression of activity in the cerebral cortex, J Neurophysiol. 1944;7:359.
8. Hadjikhani N, Sanchez Del Rio M, Wu O, Schwartz D, Bakker D, Fischl B, Kwong KK, Cutrer FM, Rosen BR, Tootell RB, Sorensen AG, Moskowitz MA. Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98(8):4687.
9. Landgraf MN, von Kries R, Heinen F, Langhagen T, Straube A, Albers L. Self-reported neck and shoulder pain in adolescents is associated with episodic and chronic migraine. Cephalalgia 2016; 36: 807-11.
10. Heinen F et al. Neuropharmakotherapie und klinische Systematik. Kohlhammer Stuttgart 2012.
11. Heinen F et al. NeuroKids. Child Neurology Workbook. Diagnosis and Therapy. Mind Maps. Kohlhammer Stuttgart 2017.
12. Balottin U, Lanzi G. Correlations between course and psychopathological situation in adolescent migraine: a proposal for a neuropsychiatric approach. Headache Quarterly (1992) 3:193-7.
13. Zernikow B, Wager J, Hechler T, Hasan C, Rohr U, Dobe M, Meyer A, Hübner-Möhler B, Wamsler C, Blankenburg M. Characteristics of highly impaired children with severe chronic pain: a 5-year retrospective study on 2249 pediatric pain patients. BMC Pediatr. 2012 May 16;12:54.
14. Wang W, Schoenen J. (1998) Interictal potentiation of passive `oddball´auditory event-related potentials in migraine. Cephalalgia: An International Journal of Headache, 18(5), 261-265.
15. Pauschardt J, Remschmidt H, Mattejat F. Assessing child and adolescent anxiety in psychiatric samples with the cheld behaviour checklist. J Anxiety Disord (2010) 24:461-7.
16. Powers SW, Gilman DK, Hershey AD. Headache and Psychological Functioning in Children and Adolescents. Headache 2006;46:1404-1415.
17. Bellini B, Arruda M, Cescut A, Saulle C, Persico A, Carotenuto M, Gatta M, Nacinovich R, Piazza FP, Termine C, Tozzi E, Lucchese F, Guidetti V. Headache and comorbidity in children and adolescents. J Headache Pain. 2013 Sep 24;14:79.
18. Zernikow B. (2003) Schmerztherapie bei Kindern. Springer. S.13.
19. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 2007;27(5):394.
20. Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion. Science 2003; 302(5643):290-2.
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23. Landry BW, Fischer PR, Driscoll SW, Koch KM, Harbeck-Weber C, Mack KJ, Wilder RT, Bauer BA, Brandenburg JE. Managing Chronic Pain in Children and Adolescents: A Clinical Review. PM R. 2015 Nov;7(11 Suppl):S295-315.